Déclaration chien 2ème catégorie
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Annexe II REPUBLIQUE FRANÇAISE « La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978, relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires du formulaire »
Mairie de _____________________
N°11461*02
Déclaration en mairie d’un chien de la deuxième catégorie
(Article L.211-12 du code rural et arrêté interministériel du 27 avril 1999)
Je soussigné(e) : ____________________________________________________________________
Né(e) le : I__I__I_/I__I__I_/I__I__I__I__I
Domicilié(e) : _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
I__I__I__I__I__I ___________________________________________________
ne faisant pas l’objet d’une mesure de tutelle ni d’une condamnation inscrite au bulletin n° 2 du casier judiciaire et ne m’étant pas fait retirer la propriété ou la garde d’un chien en application de l’article L.211-11 du code rural, déclare être propriétaire ou détenteur du chien dénommé ____________________________ âgé de ___________________________________ de sexe_______________________________ appartenant à la deuxième catégorie (type _________________________________________________________________________ visé par l’arrêté interministériel du 27 avril 1999).
Je produis à l’appui de ma déclaration les pièces suivantes, mentionnées au II de l’article L.211-14 du code rural.
IDENTIFICATION DU CHIEN
Tatouage n° : I__I__I__I I__I__I__I
Date : I__I__I_/I__I__I_/I__I__I__I__I
VACCINATION ANTIRABIQUE
Références – Certificat vétérinaire : __________________________________________
Date : I__I__I_/I__I__I_/I__I__I__I__I
ASSURANCE
Souscripteur (s’il n’est pas propriétaire ou détenteur du chien) : ________________________________
Attestation délivrée par la compagnie : ________________________________________
Date d’échéance du contrat : I__I__I_/I__I__I_/I__I__I__I__I
Fait à :______________________, le ____________________
Signature du déclarant :
Ville ou Commune
Numéro, nature et nom de la voie
Code Postal