Déclaration chien 1ère catégorie

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Annexe I REPUBLIQUE FRANÇAISE « La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978, relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires du formulaire »

Mairie de _________________________

N°11459*02

Déclaration en mairie d’un chien de la première catégorie

(Article L.211-12 du code rural et arrêté interministériel du 27 avril 1999)

Je soussigné(e) : ____________________________________________________________________

Né(e) le : I__I__I_/I__I__I_/I__I__I__I__I

Domicilié(e) : _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

I__I__I__I__I__I ___________________________________________________

ne faisant pas l’objet d’une mesure de tutelle ni d’une condamnation inscrite au bulletin n° 2 du casier judiciaire et ne m’étant pas fait retirer la propriété ou la garde d’un chien en application de l’article L.211-11 du code rural, déclare être propriétaire ou détenteur du chien dénommé ____________________________ âgé de ___________________________________ de sexe_______________________________ appartenant à la première catégorie (type _________________________________________________________________________ visé par l’arrêté interministériel du 27 avril 1999).

Je produis à l’appui de ma déclaration les pièces suivantes, mentionnées au II de l’article L.211-14 du code rural.

IDENTIFICATION DU CHIEN

Tatouage n° : I__I__I__I__I I__I__I__I

Date : I__I__I_/I__I__I_/I__I__I__I__I

VACCINATION ANTIRABIQUE

Références – Certificat vétérinaire : __________________________________________

Date : I__I__I_/I__I__I_/I__I__I__I__I

STERILISATION

(obligatoire à compter du 6 janvier 2000)

Références – Certificat vétérinaire : __________________________________________

Date : I__I__I_/I__I__I_/I__I__I__I__I

ASSURANCE

Souscripteur (s’il n’est pas propriétaire ou détenteur du chien) : ________________________________

Attestation délivrée par la compagnie : ________________________________________

Date d’échéance du contrat : I__I__I_/I__I__I_/I__I__I__I__I

Fait à :______________________, le ____________________

Signature du déclarant :


Numéro, nature et nom de la voie

Ville ou Commune

Code Postal


Mairie de Maignaut Tauzia

2, Chemin de Ronde - 32310 Maignaut Tauzia
Tél/Fax : 05 62 28 51 01
Courriel : contact@maignaut-tauzia.com
Secrétariat : Lucette DATAS
Ouvert tous les mardis, jeudis et vendredis
de 9h à 12h30.